نگار خلیلی، پایگاه خبری دانا، سرویس سلامت و سبک زندگی، بررسی‌نشان می‌دهد که قرار است این خدمات رایگان در مراکز دولتی و با اجرای کشوری طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع ارائه شود، اما اینکه این بار چه میزان می‌تواند موفقیت‌آمیز باشد، سؤال و نگرانی‌ای است که کارشناسان و متخصصان حوزه بهداشت مطرح می‌کنند؛ چراکه حدود 2دهه از طرح برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور می‌گذرد، اما هنوز نتوانسته اهداف پیش‌بینی شده از این طرح مهم نظام سلامت را محقق کند؛ آن هم در حالی که سال 91 طرح پزشک خانواده در 2استان مازندران و فارس به صورت پایلوت آغاز شد، اما به دلایل مختلف ازجمله کارشناسی نبودن جزئیات اجرایی، محقق نشدن تعهدات مالی از سوی دولت وقت و استقبال‌نشدن از سوی مردم به دلیل ناآگاهی از فواید اجرایش با فراز و فرودهایی همراه شد و در حد حرف باقی ماند.
تجربه نیم‌قرنی در جهان
کشورهای زیادی از جمله آمریکا، کانادا، آلمان، انگلستان و ایتالیا بیش از نیم‌قرن است که این تجربه را از سر گذرانده‌اند و در 60کشور دیگر مانند چین، ژاپن، عربستان و ... هم نظام ارجاع در حال اجراست، اما اجرایی نشدن آن در ایران یکی از نقاط ضعف نظام سلامت به شمار می‌رود. در بسیاری از کلانشهرها ازجمله تهران، طرح پزشک خانواده اصلاً وجود ندارد یا مردم بسیاری از شهرهای کشور جزئیات چنین طرحی حتی به گوششان هم نخورده است، اما دولت سیزدهم از اجرای جدی آن در سال آینده خبر می‌دهد.
بهرام عین‌اللهی، وزیر بهداشت دراین‌باره اعلام کرده است: «به شرط تأمین اعتبار، اجرای سراسری برنامه پزشک خانواده از اردیبهشت ۱۴۰۲ کلید می‌خورد.» به نظر می‌رسد محقق‌شدن چنین وعده‌ای می‌تواند منجر به پذیرش و ارائه خدمات بستری و درمانی رایگان برای بیمارانی شود که از سوی تیم پزشک خانواده به مراکز درمانی ارجاع می‌شوند و از سوی دیگر 50درصد هزینه‌کرد نظام سلامت را برای مراجعات بدون سطح‌بندی کاهش می‌دهد.
نظام ارجاع به پزشک خانواده چیست؟
نظام ارجاع شامل 3سطح است که اگر مردم در قالب آن به تیم پزشک خانواده مراجعه کنند، هزینه‌هایشان کاهش پیدا خواهد کرد. از مهم‌ترین محاسنش هم این است که مراجعه به متخصص و فوق‌تخصص تنها با نظر پزشک خانواده صورت می‌گیرد و از مراجعه‌های بی‌مورد به پزشکان رده بالا جلوگیری می‌شود. سطح یک نظام ارجاع یعنی بیمار به پزشک خانواده و تیمش (ماما، مراقب سلامت، بهیار و تیم پایه) در مراکز و پایگاه‌های بهداشت، مراجعه و معاینات اولیه را دریافت می‌کند.
اگر درمان شد، نیازی به مراجعه به بیمارستان‌ها و متخصصان ندارد و هزینه‌های هنگفت بابت سی‌تی‌اسکن و MRI به بیمار تحمیل نمی‌شود. سطح 2، یعنی ارجاع بیمار به کلینیک‌های فوق‌تخصصی و بیمارستان‌ها. اگر پزشک عمومی متوجه شود که بیمار نیازمند دریافت خدمات درمانی پیچیده‌تر است، او را به این سطح ارجاع می‌دهد. فایده‌اش هم این است که افراد در مواجهه با هر بیماری ساده‌ای، به مراکز تخصصی مراجعه نمی‌کنند و مشمول هزینه و تعرفه دولتی از بیمارستان‌ها نمی‌شوند؛ مگر در موارد اورژانسی. سطح 3 نظام ارجاع هم خدمات فوق‌تخصصی مثل درمان سرطان‌ها و درمان‌هایی است که خدمات تشخیصی گران‌قیمتی دارند.
چه کسانی سال آینده، درمان رایگان دریافت می‌کنند؟
«سامانه نظام ارجاع به‌زودی و در کنار سیستم نسخه الکترونیک فعال خواهد شد و با راه‌اندازی این سامانه از سال آینده، بیمارانی که از طریق سامانه ارجاع وارد بیمارستان‌ها می‌شوند، مشمول دریافت خدمات رایگان بستری خواهند بود و هزینه‌ای پرداخت نخواهند کرد.» این نکته را محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت اعلام می‌کند و درباره جزئیات بیشتر می‌گوید: «در حال حاضر معاونت بهداشت وزارت بهداشت به صورت جدی نظام ارجاع و طرح پزشک خانواده را در دست بررسی دارد و بر این اساس از سال آینده، تمام افرادی که از طریق سیستم نظام ارجاع وارد بیمارستان‌های دولتی شوند، سهم بیمه‌ای آنها کامل و پرداختی‌شان صفر خواهد بود.»
او در پاسخ به این سؤال که آیا تمامی خدمات درمانی و بستری برای بیماران رایگان خواهد بود، می‌گوید: «این مسئله فقط شامل سهم بیمه‌ای است و هزینه‌های غیرپزشکی را که در تعهد بیمه‌ها نیست پوشش نمی‌دهد. در هیچ کشور دنیا، هزینه‌های درمان به صورت کامل پرداخت نمی‌شود؛ مگر آنکه نظام ارجاع در بطن آن تعریف شود. وقتی نظام ارجاع تعریف شود، نیازهای القایی و مراجعات غیرضروری کاهش پیدا می‌کند.»
موانع ارائه خدمات درمانی رایگان
هر چند که وعده خدمات درمانی رایگان به‌ویژه برای قشر کم‌درآمد جذابیت‌های ویژه‌ای دارد، اما متخصصان حوزه بهداشت و درمان نگرانی‌هایی از وعده‌هایی که برای اجرای آن داده می‌شود، دارند؛ اینکه طرح پزشک خانواده باز هم موفق نباشد و این امر می‌تواند منجر به بی‌اعتمادی مردم به نظام سلامت شود. احمد مهری، اپیدمیولوژیست و کارشناس بهداشت در این باره توضیحات بیشتری می‌دهد و می‌گوید: «برنامه نظام ارجاع و پزشک خانواده باید از اواخر دهه 80 به‌درستی اجرا می‌شد، اما به دلایل مختلف محقق نشد و چند پیامد منفی داشت؛ از جمله اینکه مردم با هر دفترچه بیمه‌ای بدون رعایت سطح ارجاع به مراکز درمانی می‌رفتند و هزینه بالایی به بیمه‌ها به دلیل خدمات بدون بهره‌وری تحمیل می‌شد. بهره‌وری خدمات نظام سلامت هم بین 30 تا 50درصد کاهش یافت؛ در حالی که 40 تا 50درصد این هزینه‌ها قابل پیشگیری است؛ اگر افراد قبل از مراجعه مستقیم به بیمارستان‌ها، در سطح یک، ویزیت و درمان اولیه را در مراکز و پایگاه‌های بهداشت دریافت کنند.»
به گفته مهری، بسیاری از کشورهای دنیا با این نگاه در حال مدیریت نظام سلامت خود هستند و افراد بدون نظام ارجاع نمی‌توانند از خدمات کم‌هزینه دارویی و درمانی بهره‌مند شوند. او در پاسخ به این سؤال که آیا وعده خدمات درمانی رایگان در بیمارستان‌ها از سال 1402 می‌تواند منجر به افزایش استقبال مردم از طرح پزشک خانواده شود، می‌گوید: «باید به صورت شفاف عنوان شود که در برنامه پزشک خانواده قرار است چه اتفاقی رخ دهد. اجرای صحیح طرح پزشک خانواده و نظام سلامت به این معناست که مردم بدانند برای دریافت خدمات درمانی مورد حمایت بیمه‌ها و دولت باید برنامه نظام ارجاع را رعایت کنند، اما مشکل اینجاست که هنوز این برنامه شفاف نیست؛ اینکه در چه سطحی قرار است اجرا شود؛ در این باره هنوز به اعتماد عمومی نرسیده‌ایم، زیرساخت‌های اتصال سطح یک و دو نظام ارجاع کامل نیست و حتی فرهنگسازی هم درباره آن انجام نشده است.»
چالش جدی یک طرح ملی
مهری، تأمین نشدن بودجه اجرای طرح را چالش جدی اجرای آن می‌داند و می‌گوید: «دولت باید چیزی حدود 55هزار میلیارد تومان پرداخت کند تا هزینه درمانی مردم در سطح دوم به حداقل برسد. این سؤال مطرح است که آیا دولت در سال 1402 متعهد به تأمین این اعتبار خواهد بود؟ از سوی دیگر پزشک خانواده هم باید متمایل به نظام ارجاع باشد و ابتدا باید دریافتی و دستمزدشان تعیین‌تکلیف شود. نمی‌توان با تیم سلامتی که حقوق ماهانه 2.5میلیون تا 3میلیون تومان دارد، طرح پزشک خانواده را به‌خوبی اجرا کرد. در شرایطی که پزشک عمومی متناسب با جمعیت دریافتی و ماندگاری ندارد، نمی‌توان نسبت به اجرای موفق پزشک خانواده وعده داد.»
مهری اجرای یک طرح کشوری با چنین سرعتی و بدون کار کارشناسی را هم مناسب نمی‌داند و تاکید می‌کند: «هر استان ما ساختار متفاوتی دارد و حتی سطح دسترسی مردم یک منطقه به پزشک و بیمارستان با دیگر مناطق متفاوت است. به عبارتی نمی‌توان نسخه یکسان پزشک خانواده را هم برای سیستان و بلوچستان نوشت و هم برای استان‌های دیگر.» او با بیان اینکه پزشک خانواده پیش از این در فارس و مازندران اجرا شد، اما شکست خورد، تاکید می‌کند: «دولت باید متعهد شود که تعهدات مالی را به‌خوبی اجرایی کند؛ چراکه طرح در دوران گذشته زمانی شکست خورد که پولی به آن تزریق نشد.»
کاهش مراجعه مردم به سطح یک نظام ارجاع
«زمانی می‌توانیم ادعا کنیم که نظام ارجاع و پزشک خانواده اجرایی شده که هر ایرانی بداند، تیم پزشک خانواده او کیست؟ آنها باید بدانند اگر از سوی پزشک خانواده به سطح 2 ارجاع شوند، هزینه‌هایشان 70درصد کاهش پیدا می‌کند.» این نکته را احمد مهری، اپیدمیولوژیست عنوان می‌کند و در توضیح بیشتر و ضرورت‌های افزایش آگاهی عمومی درباره پزشک خانواده و نظام ارجاع می‌گوید: «در مطالعه‌ای که در دانشگاه شهیدبهشتی انجام شده، از بیماران دیابتی سؤال شد چرا در سطح یک به پزشک عمومی مراجعه نمی‌کنند؟
پاسخ آنها این بود که در صورت مراجعه، چه چیزی به آنها اضافه خواهد شد یا چه خدمات متفاوتی دریافت خواهند کرد؟ فواید اجرای این طرح‌ها تاکنون روی کاغذ به‌خوبی نوشته شده، اما در عمل آنچه قرار است اتفاق بیفتد، بین مردم ملموس نبوده است.» او با بیان اینکه در اجرای طرح پزشک خانواده باید سطح یک نظام ارجاع، یعنی مراجعه اولیه بیمار به پزشک عمومی و تیمش وجود داشته باشد، ادامه می‌دهد: «اگر این سطح اجرا نشود، اصلاً پزشک خانواده اجرایی نشده است.
مشکل اینجاست که بعد از کرونا میزان مراجعه مردم به سطح یک و مراکز و پایگاه‌های بهداشت 50درصد کاهش پیدا کرده و باید در ابتدا این مسئله برطرف شود و سپس درباره پزشک خانواده و پذیرش رایگان در بیمارستان‌ها صحبت شود.» به گفته مهری، 80درصد خدمات درمانی به مردم در سطح یک و دو قابل انجام است و اجرای موفق آن در کشورهای مختلف از جمله انگلستان، ترکیه و فرانسه به این دلیل بوده که مردم می‌دانستند که نظام ارجاع و پزشک خانواده چیست. تا زمانی که فرهنگسازی و اطلاع از فواید اجرای این طرح به مردم ارائه نشود، نمی‌توان اجرای مناسب آن را انتظار داشت.»