به گزارش پایگاه خبری دانا، اعلام مرگ مغزی بسیار سختگیرانه است و به راحتی اعلام نمیشود. از طرفی هم فرصت گرفتن رضایت اهدای عضو از خانوادههای افراد مرگ مغزی بسیار کوتاه است؛ چرا که این افراد پس از چند روز جان خود را از دست میدهند. در این میان نیز کادر درمان فقط ۸ ساعت برای رساندن عضو پیوندی به بیمار نیازمند پیوند عضو زمان دارند که ۴ ساعت آن بسیار طلایی است.
آمار و ارقام میزان مرگ مغزی از یک سو و تعداد خانوادههایی که به اهدای عضو عزیزشان رضایت میدهند از سوی دیگر، بیانگر آن است که فرهنگ اهدای عضو آنچنان که انتظار میرود میان مردم نهادینه نشده و به عبارتی تصور درستی از «مرگ مغزی» در عموم جامعه نیست. رضایت برای اهدای عضو که میتواند جانی تازه به بیماران نیازمند پیوند عضو ببخشد به فرهنگسازی نیاز دارد تا باورهای غلط درباره مرگ مغزی از میان برداشته شود.
به گفته دکتر ایمان سیحون، رئیس شبکه فراهمآوری اعضا و نسوج دانشگاه علومپزشکی تهران متاسفانه، آمار و ارقام رسمی درباره میزان دقیق مرگ مغزی در کشور وجود ندارد اما بررسی سامانههای بیمارستانی بیانگر این است که تعداد این افراد میتواند حدود ۵۰۰۰ نفر در سال باشد که بیش از ۲۰۰۰ نفر از این افراد مورد شناسایی قرار میگیرند. وی همچنین بر این باور است اگرچه جایگاه ایران در عرصه پیوند عضو مناسب است اما با کمبود امکانات و تجهیزات دست و پنجه نرم میکنیم.
گفتوگوی تفصیلی ایسنا با دکتر ایمان سیحون - رئیس شبکه فراهمآوری اعضا و نسوج دانشگاه علومپزشکی تهران درباره فرایند تایید مرگ مغزی و اهدای عضو و نسوج و ... را در ادامه میخوانید:
مدیریت ۲۵ درصد مرگهای مغزی کشور در دانشگاه علوم پزشکی تهران
دکتر ایمان سیحون_ رئیس شبکه فراهمآوری اعضا و نسوج دانشگاه علومپزشکی تهران در گفتوگوی تفصیلی با ایسنا، با بیان اینکه فرایند مدیریت پیوند ارگان و نسوج در دانشگاه علومپزشکی تهران برعهده مرکز تحقیقات بانک فرآوردههای پیوندی دانشگاه است، اظهار کرد: بررسی کارنامه کاری مرکز تحقیقات بانک فرآوردههای پیوندی دانشگاه علومپزشکی بیانگر این است که مدیریت حدود ۲۵ درصد مرگهای مغزی کشور در این واحد انجام میشود.
وی با بیان اینکه ۲۴۳ بیمارستان با شبکه فرهمآوری اعضا و نسوج دانشگاه علومپزشکی تهران در ارتباط هستند، گفت: این مراکز درمانی در ۱۸ استان کشور مستقر هستند و به عبارت دیگر با ۱۸ دانشگاه علومپزشکی در ارتباط هستیم. همچنین بیش از ۶۷۰ نفر در تیمهای درمانی مختلف با مرکز تحقیقات بانک فرآوردههای پیوندی دانشگاه علومپزشکی تهران ارتباط دارند. این تیمها افراد مرگ مغزی را شناسایی و شرایط را برای اهدای عضو مورد بررسی قرار میدهند.
مرگ مغزی، مرگ قطعی است
سیحون با بیان اینکه مرگ مغزی، مرگ قطعی است، توضیح داد: افرادی که دچار مرگ مغزی شدهاند، هیچ شانسی برای بازگشت به زندگی ندارند. مردم، همواره پرسشهایی مانند «آیا فرد مرگ مغزی به زندگی باز میگردد؟» یا «آیا امکان وقوع معجزه برای افراد مرگ مغزی وجود دارد؟» را مطرح میکنند. جامعه مرگ انسانها را به دلیل عارضه قلبی پذیرفته اما مرگ مغزی را به عنوان مرگ قطعی نپذیرفته است. با اطمینان خاطر اعلام میکنم که هیچ موردی مبنی بر بازگشت افراد مرگ مغزی به زندگی در جهان گزارش نشده است.
اهمیت تمایز میان «مرگ مغزی» و «کما»
رئیس شبکه فراهمآوری اعضا و نسوج دانشگاه علومپزشکی تهران با بیان اینکه تمایز میان «مرگ مغزی» و «کما» بسیار مهم است، افزود: کما و مرگ مغزی، ۲ مقوله و مولفه متفاوت است. افراد مرگ مغزی برای بازگشت به زندگی هیچ شانشی ندارند اما افرادی که در کما به سرمیبرند از شانس بازگشت به زندگی برخوردار هستند. هدف اول کادر درمان، بازگشت بیماران یا افراد آسیبدیده به زندگی عادی است؛ نه اینکه عمل اهدای عضو صورت گیرد.
اعلام سختگیرانه مرگ مغزی
سیحون گفت: اعلام مرگ مغزی بسیار سختگیرانه است و مرگ مغزی به راحتی اعلام نمیشود. ۴ پزشک که تاییدیه اعلام مرگ مغزی را از وزیر بهداشت دریافت کردهاند، مرگ مغزی افراد را اعلام میکنند. این پزشکان جزو افراد بسیار ماهر رشته تخصصی خود هستند و مخالفت هریک از این ۴ پزشک به معنای اعلام نکردن مرگ مغزی است. در مرگ مغزی ارتباط «ساقه مغز» با بدن قطع میشود و دیگر هیچ شانسی برای بازگشت به زندگی وجود ندارد.
اعلام فرمان مرگ در بدن
رئیس شبکه فراهمآوری اعضا و نسوج دانشگاه علومپزشکی تهران افزود: نوار مغزی افراد مشکوک به مرگ مغزی به مدت ۲۴ ساعت گرفته میشود و در صورت مشاهده هرگونه علائم حیاتی مغز، اعلام مرگ مغزی منتفی میشود. هنگامی که تمام رگهای مغز گرفته و فرد عاری از هرگونه علائم حیاتی شود، سایر آزمایشهای تشخیصی انجام میشود. پزشکان مورد تایید وزیر بهداشت، مرگ مغزی را سرانجام اعلام میکنند.
وی با بیان اینکه فرایند اهدای عضو با اعلام مرگ مغزی آغاز میشود، تصریح کرد: قلب افراد مرگ مغزی میتپد و به همین دلیل مردم باور نمیکنند که مرگ مغزی پایان زندگی است. یک شاخه گل جدا از ریشه را در نظر بگیرید، این شاخه گل تا چند ساعت پس از چیدهشدن شاداب است ولی سپس پژمرده میشود. افرادی که دچار مرگ مغزی می شوند مانند شاخه گلچیده شده هستند و فقط چند روز زنده میمانند؛ چرا که ارتباط مغز با بدن قطع شده است.
رئیس شبکه فراهمآوری اعضا و نسوج دانشگاه علومپزشکی تهران درباره زمان طلایی اهدای عضو توضیح داد: خدواند، فرصت اهدای عضو را در اختیار افراد ویژه قرار میدهد که حیاتی دوباره به دیگران ببخشند. هنگامی که سطح هوشیاری به ۳ میرسد، فرمان مرگ در بدن صادر میشود. اگرچه زمان مرگ با استفاده از روشهای پزشکی برای افراد مرگ مغزی به تاخیر میافتد اما برای مدت زمان طولانی نمیتوان این زمان را به تاخیر انداخت.
او درباره چگونگی معرفی کاندیداهای مرگ مغزی به مرکز تحقیقات بانک فرآوردههای پیوندی دانشگاه علوم پزشکی تهران گفت: هنگامی که سطح هوشیاری به ۵ رسید، مراکز درمانی موظف هستند که این موضوع را به «مرکز مدیریت تلفنی» این مرکز اعلام کنند. پس از اعلام سطح هوشیاری ۵، مرکز مدیریت تلفنی به منظور مدیریت مرگ مغزی به موضوع ورود میکند و بحث درمانی را برعهده میگیرد. هنگامی که سطح هوشیاری بیمار به سطح ۳ رسید، فرد به عنوان کاندیدای مرگ مغزی قلمداد میشود و فرایند بررسی با دقت بیشتری انجام میشود.
۴ ساعت طلایی برای اهدای عضو
سیحون با بیان اینکه به تاخیر انداختن زمان مرگ در مرگ مغزی فرایندی پیچیده است، توضیح داد: فرصت گرفتن رضایت اهدای عضو از خانوادههای افراد مرگ مغزی بسیار کوتاه است؛ چرا که این افراد پس از چند روز جان خود را از دست میدهند. کادر درمان فقط ۸ ساعت برای رساندن عضو پیوندی به بیمار نیازمند پیوند عضو زمان دارند که ۴ ساعت آن بسیار طلایی است. پس از اعلام مرگ مغزی، پزشکان ۴ ساعت زمان دارند تا به پرسش «آیا فرد مرگ مغزی برای اهدای عضو مناسب است؟» پاسخ دهند.
او درباره ۴ ساعت زمان طلایی خاطرنشان کرد: پس از تایید مرگ مغزی، تیمهای مرکز تحقیقات بانک فرآوردههای پیوند دانشگاه علوم پزشکی تهران که در ۱۸ استان کشور مستقر هستند به منظور انجام آزمایشهای پزشکی در مراکز درمانی حاضر میشوند. تستهای پزشکی به منظور اطمینان خاطر از عدم ابتلای فرد مرگ مغزی به هر نوع بیماری خطرناک که منع پیوند دارد از جمله بیماریهای سرطان، هپاتیت و HIV و ... انجام میشود. آزمایشهای فرایند اهدای عضو میبایست انجام شود تا اطمینان حاصل شود که عضو پیوندی برای گیرنده عضو خطری را به همراه ندارد.
سیحون توضیح داد: متاسفانه، آمار و ارقام رسمی درباره میزان دقیق مرگ مغزی در کشور وجود ندارد اما بررسی سامانههای بیمارستانی بیانگر این است که تعداد این افراد می تواند حدود ۵۰۰۰ نفر در سال باشد که بیش از ۲۰۰۰ نفر از این افراد مورد شناسایی قرار میگیرند. حدود ۱۱۵۰ مورد از خانوادههای افراد مرگ مغزی نسبت به اهدای عضو رضایت میدهند که ۳۰۰ تا ۴۰۰ مورد از این موارد در دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام میپذیرد.
ایران جزو کشورهای برتر در زمینه پیوند عضو
وی با بیان اینکه ایران جزو کشورهای برتر در زمینه پیوند ارگان است، افزود: خوشبختانه، نرخ اهدا و پیوند عضو ایران با استانداردهای جهانی برابر است و جزو کشورهای برتر در حوزه مدیریت پیوند هستیم. اعضای اهدایی با روشهای مختلف مانند موتورلانس، آمبولانس، هواپیما به بیمارستان محل پیوند عضو منتقل شده و تاکنون ۸ مورد انتقال عضو اهدایی با جنگنده را تجربه کردهایم.
آزمایشهایی برای اطمینان خاطر از تطابق عضو پیوندی
سیحون با بیان اینکه تطابق عضو اهدایی و دریافتکننده با روشهای مختلفی انجام میشود، توضیح داد: عوامل مختلفی مانند «گروه خونی» و «تطابق بافتی» “HLA” به منظور بررسی تطابق عضو اهدایی با بیمار نیازمند پیوند عضو انجام میشود. در گذشته، بسیاری از عملهای پیوند عضو بدون بررسی تطابق بافتی انجام میشد که احتمال ردشدن پیوند عضو افزایش مییافت. خوشبختانه، تکنولوژی تطابق بافتی در سطوح Low Resolution و High Resolution در دسترس است و پس از تشخیص و تطابق کامل عضو اهدایی با بیمار نیازمند پیوند عضو، عمل پیوند انجام میشود. تکنولوژی تطابق بافتی به کاهش ردشدن عضو پیوندی کمک میکند.
رئیس شبکه فراهمآوری اعضا و نسوج دانشگاه علومپزشکی تهران با بیان اینکه مسائل دیگری در تطابق عضو اهدایی و بیمار پیوند عضو در کانون توجه قرار دارد، توضیح داد: مولفههایی مانند «سن» و «جنسیت» فرد مرگ مغزی و بیمار نیازمند پیوند عضو مهم است؛ چرا که این مولفهها میتوانند بر سایز ارگانها اثرگذار باشند. چگونگی سبک زندگی فرد مرگ مغزی نیز عامل مهم دیگری برای ارزیابی وضعیت اهدای عضو است. تمام اطلاعات فرد مرگ مغزی را مورد بررسی قرار میدهیم تا از مناسب بودن فرد برای اهدای عضو اطمینان خاطر پیدا کنیم.
۴هزار نمونه سرم در بانک اطلاعاتی HLA
او درباره بانک اطلاعاتی HLA توضیح داد: مرکز تحقیقات بانک فرآوردههای پیوندی دانشگاه علومپزشکی، تنها آزمایشگاه مرجع پیوند ارگان در کشور است و تمام نمونههای سرم بیماران به این مرکز منتقل میشود. ۴۰۰۰ نمونه سرم بیماران را در بانک اطلاعاتی HLA خود نگهداری میکنیم که بانک و گنجینهای قوی برای کشور محسوب میشود. بانک اطلاعاتی HLA نه تنها میزان موفقیت عمل پیوند را افزایش میدهد، بلکه احتمال یافتن عضو پیوندی مناسب برای بیمار نیز بیشتر میشود.
ضرورت توسعه بانک اطلاعاتی HLA
سیحون با بیان اینکه توسعه بانک اطلاعاتی HLA ضروری است، گفت: ایران، کشوری گسترده با اقوام متعددی است. فارس، ترک، لر، بلوچ، کرد، عرب و بسیاری اقوام دیگر با نژادهای مختلف در کنار یکدیگر زندگی میکنند. نه تنها تنوع جمعیتی در داخل کشور را تجربه میکنیم بلکه با سایر کشورها نیز تفاوت داریم. تنوع جمعیتی ایران با سایر کشورها سبب شده که نتوانیم به استفاده از بانکهای اطلاعاتی در سطح جهان اکتفا کنیم و به همین دلیل به بانک اطلاعاتی HLA بومی خود نیاز داریم تا نمونههای مناسب برای بیماران را بیابیم. تنوع زیستی کشور، مهر تاییدی بر ضرورت گسترش بانک اطلاعاتی HLA در کشور است. به طور قطع، میبایست برای توسعه بانک اطلاعاتی HLA تلاش کنیم تا خدمات را به نحو احسن به بیماران ارائه دهیم.
نجات جان ۱۴۸ بیمار با اهدای عضو و نسوج
وی با بیان اینکه اهدای عضو و نسوج میتواند جان چندین بیمار را نجات دهد، توضیح اظهار کرد: به ازای هر فرد مرگ مغزی میتوانیم جان ۸ بیمار را نجات دهیم و این تعداد در اهدای نسوج افزایش مییابد؛ به نحوی که میتوان جان ۱۴۰ بیمار را نجات داد. اهدای نسوج سبب افزایش کیفیت زندگی میشود.
تولید بیش از ۲۹۰ محصول از نسوج
سیحون درباره محصولات نسوج مرکز تحقیقات بانک فرآوردههای پیوندی دانشگاه علومپزشکی تهران گفت: در این مرکز بیس از۲۹۰ محصول آلوگت از جمله دریچه قلب، بافتهای مختلف استخوانی، غضروف، پوست، پریکارد، تاندون و ... برای بیماریهای مختلف مانند بیماریهای ارتوپدی، دندانپزشکی، قلب و عروق، گوش وحلق و بینی و مغز و اعصاب کاربرد دارد. ایران در زمینه دانش تولید محصولات نسوج آلوگرت جزو کشورهای برتر دنیا به حساب میآید؛ به نحوی که فقط ۹ کشور به این دانش فنی دستیافتهاند. قیمت محصولات خارجی حدود ۳۰ تا ۲۰۰ برابر محصولات تولیدی در کشور است و این در حالی است که محصولات ایرانی نظر کیفی با محصولات خارجی برابر هستند. مرکز تحقیقات بانک فرآوردههای پیوندی دانشگاه علومپزشکی تهران توانسته است استانداردهای بینالمللی مانند ایزو ۱۳۴۸۵ را از آن خود کند.
هزینههای پیوند عضو و نسوج در کشور
وی درباره هزینههای پیوند عضو در کشور توضیح داد: کلیه فرایند پیوند عضو به در کشور به صورت رایگان انجام میشود. افراد مرگ مغزی که اعضای آنها اهدا شده در قطعه «نامآوران» بهشت زهرا دفن میشوند و هزینههای بیمارستانی و کفن و دفن آنها نیز رایگان است. افرادی که پیوند نسوج را تجربه کردهاند، میبایست هزینه مواد و فرایندی که یک بافت برای پیوند در بدن آماده میشود، پرداخت کنند.
رئیس شبکه فرهمآوری اعضا و نسوج دانشگاه علومپزشکی تهران ادامه داد: محصولات بومی که در حوزه نسوج تولید میشوند نسبت به نمونه خارجی ارزانتر هستند. ادارهکل تجهیزات پزشکی سازمان غذا و دارو، قیمت محصولات نسوجی را تعیین میکند و به طور معمول قیمت چندانی ندارد. به طور مثال، قیمت یک محصول نسوجی ایرانی حدود ۸۰ هزار تا ۱۰۰ هزار تومان است؛ در حالی که محصول مشابه خارجی حدود ۵۰ میلیون تومان قیمت دارد.
ایثار خانوادههای اهداکننده عضو
وی با بیان اینکه خانوادههای افراد اهداکننده بسیار بزرگوار هستند، توضیح داد: همواره تلاش کردهایم در شان و جایگاه خانوادههای اهداکننده عضو گام برداریم تا به نحوی از آنها تقدیر کنیم. خانوادههای اهداکننده عضو از عزیزترین دارایی خود یعنی پدر، مادر و فرزند خود گذشتهاند و به کاری بزرگ دستزدهاند. شبکه فرهمآوری اعضا و نسوج دانشگاه علومپزشکی تهران همواره تلاش کرده که ارتباط خود با خانوادههای اهداکننده را حفظ کند؛ به طور مثال، سالانه گردهم جمع میآییم تا یاد اهداکنندگان را گرامی داریم. کاشت چندین اصله درخت به نام افراد اهداکننده عضو از دیگر اقدامات این مرکز برای گرامیداشت اهداکنندگان عضو است. همچنین در هفته اهدای عضو نیز خدمات درمانی را برای خانوادههای آنها به صورت رایگان ارائه میدهیم.
نقش باورهای مذهبی در اهدای عضو
وضعیت اهدای عضو در استانهای ایران
او با بیان اینکه عوامل مختلفی در رضایت برای اهدای عضو نقش دارند، توضیح داد: وضعیت اهدای عضو در استانهای تهران، خراسان رضوی و فارس مناسب است و ۳ استان برتر کشور در این زمینه به حساب میآیند. نقش مذهب و باورهای مذهبی در زمینه اهدای عضو ملموس است. علمای شیعه، اهدای عضو و نسوج را جایز میدانند، اما به دلیل آنکه برخی علمای اهل تسنن اهدای عضو و نسوج را جایز نمیدانند، آمار اهدای عضو در استانهای اهل تسنن کمرنگ است.
برخی برنامههای تلویزیونی نسبت به مرگ مغزی دانش علمی ندارند
سیحون با بیان اینکه فرهنگسازی برای اهدای عضو بسیار ضروری است، گفت: متاسفانه، برخی برنامههای تلویزیونی نسبت به مرگ مغزی دانش علمی ندارند و درباره این موضوع اظهار نظر میکنند. اظهارنظر درباره مرگ مغزی بدون پشتوانه علمی به موضوع اشتباه گرفتن «مرگ مغزی» و «کما» در جامعه دامن میزند و سبب از دستدادن زمان طلایی برای اهدای عضو میشود. جامعه میبایست در ارتباط با موضوع مرگ مغزی آگاه شود و مرگ مغزی را پایان زندگی بداند. مواردی داشتهایم که خانواده فرد مرگ مغزی از اهدای عضو خودداری کرده و فرد مرگ مغزی نیز یک روز بعد جان خود را از دست داده است. این خانوادهها با عذاب وجودان بسیاری دست و پنجه نرم میکنند و از تصمیم خود پشیمان هستند.
مقایسه ایران و اسپانیا در زمینه پیوند عضو اشتباه است
داشتن کارت اهدای عضو ملاک نیست
رئیس شبکه فرهمآوری اعضا و نسوج دانشگاه علومپزشکی تهران با بیان اینکه اسپانیا در زمینه اهدای عضو موفق است، توضیح داد: مقایسه وضعیت دو کشور ایران و اسپانیا در زمینه اهدای عضو اشتباه است. در کشور اسپانیا تمامی افراد جامعه، اهدا کننده عضو هستند مگر آنکه به صورت کتبی مخالفت خود را اعلام دارند؛ در حالی که در ایران همه افراد کاندید پیوند نیستند مگر اینکه کارت اهدای عضو داشته باشند که در صورت دریافت کارت اهدای عضو باز هم به رضایت خانواده اهداکننده نیاز است.
محدودیت امکانات و تجهیزات در مقیاس جهانی
سیحون با بیان اینکه امکانات و تجهیزات حوزه پیوند عضو در کشور نسبت به مقایس جهانی بسیار محدود است، ادامه داد: به طور مثال، فضای اتاق «مرکز مدیریت تلفنی» برعهده مرکز تحقیقات بانک فرآوردههای پیوندی دانشگاه علومپزشکی تهران کمتر از ۱۲ متر است و فقط ۳ نفر در آن مشغول به کار هستند و فرایند اهدای عضو ۲۴۳ بیمارستان در یک اتاق کوچک انجام میشود. اگرچه با کمبود امکانات و تجهیزات مواجه هستیم، اما پرسنل با باور قلبی خود امور درمانی را پیش میبرند. تمام افرادی که در این مرکز حضور دارند، خانوادههای افراد مرگ مغزی و نیازمند پیوند عضو را دیدهاند و با قلبهای تپنده خود تلاش میکنند که حیات را به فرد نیازمند پیوند عضو بازگردانند.
بروزرسانی تجهیزات در دستور کار قرار گیرد
افزایش ماندگاری افراد مرگ مغزی با تجهیزات جدید
او با بیان اینکه بروزرسانی تجهیزات بسیار ضروری است، خاطرنشان کرد: اگر تجهیزات پیوند عضو در کشور به روز شود، میزان ماندگاری افراد مرگ مغزی افزایش مییابد و جمعیت بیماران دریافتکننده عضو بیشتر میشود. اگر تعداد افرادی که به پیوند عضو منجر میشوند را دو برابر افزایش دهیم، میتوانیم بگوییم که هیچ فردی در صف دریافت عضو باقینمیماند. افزایش نیروی انسانی و تقویت تجهیزات در حوزه پیوند عضو ضروری است.
فعالیت مراکز پیوند بدون افزایش تعرفهها غیرممکن است
رئیس شبکه فرهمآوری اعضا و نسوج دانشگاه علومپزشکی تهران درباره تعرفههای پزشکی پیوند عضو در کشور گفت: اگرچه هزینههای پیوند عضو بسیار زیاد است اما به صورت رایگان در کشور انجام میشود. بررسیها بیانگر این است که پیوند عضو حدود ۱۵۰هزار تا ۷۰۰هزار دلار با توجه به عضو پیوندی هزینه دارد. تعرفههای پزشکی مراکز پیوند عضو طی ۳ سال گذشته افزایش نیافته و ادامه حیات چنین مراکزی بدون افزایش تعرفههای ابلاغی وزارت بهداشت غیرممکن است. هزینههای مواد اولیه، ICU، Clean rooms، هزینههای نیروی انسانی با تورم سالیانه افزایش مییابد اما نرخ تعرفههای پزشکی این مراکز طی ۳ سال گذشته افزایش نیافته است و این مراکز در مضیقه قرار دارند.
یاد اهداکنندگان تا ابد در تاریخ میماند
وی در پایان گفت: خانوادههای که نسبت به اهدای عضو رضایت دادهاند، قلبهای بزرگی دارند و با تمام وجود از آنها تشکر میکنم. نام عزیزان آنها تا ابد در تاریخ ماندگار است و کار بزرگ خانوادههای اهداکنندگان فراموش نمیشود. افرادی که یک انسان را به زندگی بازمیگردانند از جایگاه رفیعی نزد خداوند برخوردار هستند. من از مسئولان میخواهم که بستههای حمایتی درمانی را برای خانوادههای افراد اهداکننده عضو فراهم کنند تا حمایت حداقلی برای سلامت آنها فراهم شود.