بیمه درمانی؛ محرومیت ۶ میلیون ایرانی از یک حق همگانی

شش میلیون ایرانی فاقد بیمه درمانی در حالی در کشور زندگی می‌کنند که بر اساس قوانین، "سلامت" حقی همگانی است.

کد خبر: ۱۲۳۱۵۲۱

تاریخ: ۳۰ ارديبهشت ۱۳۹۷ - ۰۹:۲۵

به گزارش خبرگزاری دانا از ایسنا، بر همین اساس نیز بزرگ‌ترین پروژه اجتماعی دولت یازدهم با عنوان "بیمه سلامت همگانی" با هدف پوشش رایگان نیازمندان اجرایی شد، اما در مسیر اجرا به مشکلاتی برخورد که از یک سو با پدیده چند بیمه‌ای‌ها روبرو شد و از سویی هم با وجود هزینه بالای تحمیل شده به نظام سلامت، بیم آن می‌رود که جمعی از نیازمندان واقعی از این مسیر جا مانده باشند. هرچند که اجرای طرح تحول نظام سلامت با خبرهای خوشی چون بیمه شدن ۱۱ میلیون نفر ایرانی فاقد بیمه، آغاز شد و مسیر سلامت را شتابان طی کرد، اما با گذشت دو سال از این طرح به تدریج پیچ‌وخم‌های اعتباری و پولی، حرکت "تحول" را کند کرد و در حال حاضر چالش‌ها و دغدغه‌های متعددی پیش روی این طرح وجود دارد.

یکی از دستاوردهای طرح تحول نظام سلامت این بود که توانست ایرانیان فاقد بیمه را تحت پوشش بیمه پایه رایگان سازمان بیمه سلامت قرار دهد. هرچند که این موضوع به عنوان یک دستاورد تلقی می‌شود، اما این اتفاق درحالی بود که منابع لازم برایش دیده نشده بود و همین موضوع "سلامت" را در چالشی اساسی قرار داد؛ به طوری که طبق گفته وزیر بهداشت ابتدا قرار بود پنج میلیون نفر تحت پوشش بیمه پایه قرار گیرند و اعتبارات لازم هم برای آن در نظر گرفته شده بود،  اما این عدد به ۱۱ میلیون نفر رسید و منبع جدیدی هم برایش پیش بینی نشد.

ماجرای ۱۱میلیون بیمه شده جدید و اعتباری که دیده نشد

وزیر بهداشت بارها در این زمینه اعلام کرده است که "قرار بود دفترچه بیمه به طور رایگان فقط به دست مردم نیازمند برسد و طبق برآوردهای ما این میزان ۴ تا ۵ میلیون نفر بود. اگر می‌خواستیم به همه کسانی که بیمه نبودند دفترچه بدهیم، صرفه نظر از نیازمند بودن یا نبودن، ۱۳ میلیون نفر مشمول آن می‌شدند. از طرفی باید ۵۵۰ میلیارد تومان برای افراد واجد شرایط دفترچه بیمه به سازمان بیمه سلامت تخصیص داده می‌شد، اما به جای این تعداد ۱۱ میلیون نفر بیمه شدند و اعتباری نیز برای آن پیش بینی نشد. البته گروهی انتقاد کردند و گفتند که هزینه‌های طرح تحول درست پیش بینی نشده بود؛ در صورتی که منشاء مشکل بیمه‌ها همین موضوع است. "

به گفته وزیر بهداشت "طبق برآوردهای وزارت بهداشت برای هر نفر که شامل دریافت دفترچه بیمه می‌شد، ۱۶ هزار تومان در بخش بستری پیش‌بینی شده بود و دفترچه‌ها در بخش سرپایی هیچ نقشی نداشتند. این درحالیست که بیمه آن را به بخش سرپایی نیز تسری داد. به این ترتیب با اضافه شدن حدود ۷ میلیون نفر به برآوردهای وزارت بهداشت برای دریافت دفترچه بیمه، این سرانه به ۳۴ هزار تومان رسید و در نتیجه بیمه‌ها با کسری اعتبار روبرو شدند. "

ادامه همین چالش هم باعث شد تا سازمان بیمه سلامت، در راستای مدیریت هزینه‌هایش سطح پوشش دفترچه بیمه همگانی رایگان را کاهش دهد و بر همین اساس اعلام کرد که دارندگان این دفترچه تنها می‌توانند به مراکز درمانی و بیمارستان‌های دولتی مراجعه کنند و در صورتیکه به مراکز خصوصی بروند، نسخه آنها توسط داروخانه‌ها مورد قبول قرار نمی‌گیرد. مهندس طاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، درباره ابلاغیه‌ این سازمان مبنی بر لزوم استفاده بیمه‌شدگان صندوق "بیمه رایگان همگانی" از خدمات بخش دانشگاهی و دولتی، اعلا کرد که "این ابلاغیه تنها شامل بیمه‌شدگان صندوق "بیمه رایگان همگانی" است که بین ۱۰ تا ۱۱ میلیون نفر را در برمی‌گیرد که طی حدود سه سال گذشته تحت پوشش قرار گرفته‌اند. بنابراین حدود ۲۳ درصد جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایرانیان مشمول این ابلاغیه می‌شوند نه هر ۴۰ میلیون نفربیمه‌شدگان. "

البته همه این اقدامات در حالیست که بر اساس گفته مسوولان حوزه سلامت کشور، هنوز هم ۵.۵ تا شش میلیون ایرانی فاقد بیمه در کشور هستند و با این وضعیت اعتباری و پولی حوزه سلامت، گمان نمی‌رود که برنامه دولت برای پوشش بیمه‌ای همه افراد فاقد بیمه به جایی برسد. بنابراین باید پرسید با این شرایط تکلیف ایرانیان فاقد بیمه چه می‌شود؟. آیا می‌توان امیدوار بود که با در نظر گرفتن منابع مالی پایدار برای حوزه سلامت که همواره یکی از دغدغه‌ها و درخواست‌های وزارت بهداشتی‌ها بوده است، راه‌حلی هم برای مشکلات بیمه‌ای مردم پیدا کرد؟.

بیمه روی تخت بیمارستان!

در این زمینه مهندس طاهر موهبتی در گفت‌وگو با ایسنا، گفت: در حال حاضر اگر فرد فاقد بیمه‌ای در هر زمانی به بیمارستان مراجعه کند، می‌تواند تحت پوشش بیمه قرار گیرد. البته به نظر من این اتفاق یکی از اشکالات بیمه‌ای در کشور است و معتقد نیستم که هر فرد فاقد بیمه، هر زمان که به بیمارستان مراجعه کرد، بیمه‌ شود. همانطور که در بیمه‌های تجاری نمی‌تواند به محض تصادف، ماشین را تحت پوشش بیمه قرار داد، بلکه باید از قبل برای این موضوع اقدام کنیم.

وی با تاکید بر اینکه البته مقوله سلامت با سایر بخش‌ها متفاوت است، افزود: به هر حال اینکه فردی ۲۰ روز در بیمارستان باشد، خدمات را دریافت کند و سپس دفترچه بیمه بگیرد و ما از روز اول بستری‌اش او را بیمه کنیم، کار منطقی نیست، اما در حال حاضر روال به این صورت است که هر زمان فرد فاقد بیمه‌ای برای دریافت خدمات به بیمارستان مراجعه کند، می‌تواند تحت پوشش بیمه قرار گیرید و خدمات هم از همان زمان به صورت بیمه‌ای برایش جاری می‌شوند.

۱۴ میلیون نفر تحت پوشش رایگان بیمه سلامت

موهبتی ادامه داد: البته صدور اولیه دفترچه برای پوشش بیمه‌ای در صندوق بیمه سلامت رایگان، باید از طریق کمیته امداد انجام شود، اما در تمدید دفترچه نیازی به دخالت کمیته امداد نیست؛ چراکه یکبار از طریق ارزیابی وسع، وضعیت افراد احصاء و احراز شده است. در حال حاضر این صندوق بیمه سلامت رایگان بیش از ۱۴ میلیون نفر عضو دارد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران همچنین گفت: درباره سایر صندوق‌های بیمه سلامت مانند صندوق بیمه روستاییان یا صندوق بیمه ایرانیان، خود افراد به صورت مستقیم می‌توانند برای دریافت پوشش بیمه‌ای مراجعه کنند. در صندوق بیمه ایرانیان هم افراد با پرداخت ۵۰ درصد سرانه حق بیمه می‌توانند به راحتی از خدمات بیمه بهره‌مند شوند.

۶ میلیون ایرانی فاقد بیمه پایه‌اند

موهبتی در ادامه صحبت‌هایش با اشاره به آمار ایرانیان فاقد پوشش بیمه‌ای پایه در کشور، گفت: طبق آمار مرکز آمار ایران، در حال حاضر ۱۰.۵ درصد جمعیت کل کشور فاقد پوشش بیمه‌ای پایه هستند. البته به‌ نظر می‌رسد که احتمالا این آمار مقداری خطا هم داشته باشد. به هر حال آنچه پیش‌بینی می‌کنیم که بین ۵.۵ تا ۶ میلیون نفر ایرانی فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای درمانی داریم.

احکامی که بِلااجرا می‌شوند

وی تاکید کرد: طبق قانون برنامه ششم توسعه این افراد باید تحت پوشش بیمه قرار می‌گرفتند، اما هیچگونه اعتبار منبعی برای بیمه شدن آنها در اختیار ما قرار نگرفت. در زمان تصویب بودجه هم صراحتا اعلام کردیم که اگر اعتبارات لازم تامین نشود، احکام قانون بودجه بلا اقدام خواهد بود. از طرفی حکمی در برنامه ششم داریم که باید پول و اعتبار تمام احکام مطرح شده، دیده شود. بنابراین اگر قرار باشد افراد فاقد بیمه را تحت پوشش بیمه قرار دهیم، ما به عنوان سازوکار اداری سیستماتیک، آمادگی این اقدام را داریم. فقط بار مالی آن را قاعدتا باید دولت تامین کند تا بتوانیم این اقدام را انجام دهیم.

موهبتی ادامه داد: در عین حال ما برای مرزبندی نیامده‌ایم. بر همین اساس از این گروه ۱۰ درصدی فاقد بیمه هر فردی را که به مراکز درمانی و بیمارستان‌ها مراجعه کند، بیمه می‌کنیم، اما به هر حال این موضوع یک حدی دارد. یعنی پولمان که تمام شود، این اقدام هم متوقف خواهد شد.

به هر حال امسال یکی از راهکارهای مهمی که وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت به دنبال اجرای آن هستند، بحث مدیریت هزینه‌ها است. ؛ هزینه‌هایی که بخش عمده‌ای از آنها به دلیل بیمه شدن ۱۱ میلیون نفر  به صورت رایگان و نگذاشتن سقف برای ارائه خدمت به بیمه‌شدگان رایگان، آن هم بدون پشتوانه مالی، به صورت روز افزونی بالا رفتند و سلامت را در تنگنا قرار دادند.

از طرفی باید توجه کرد که عدالت ایجاب می‌کند که بیمه رایگان فقط برای اقشار محروم و کم‌توان باشد تا بتوان خدماتی با کیفیت و ارزان‌قیمت را به آنها ارائه داد تا درد هزینه‌های درمان بر رنج نداری‌شان اضافه نشود. شناخت نیازمندان واقعی نیز منوط به برگزاری آزمون وسعی دقیق از سوی سازمان‌های بیمه‌گر و در راستای ایجاد عدالت در سلامت است؛ کاری که وزارت رفاه متولی آن است و باید برای انجام آن اطلاعات دقیق بیمه‌شدگان همه سازمان‌های بیمه‌گر وجود داشته باشد.

همچنین باید توجه کرد که در بیمه، مشارکت مالی افراد باید به اندازه توان‌ مالی‌شان و برخورداری آنها از خدمات به اندازه نیازشان باشد؛ یعنی کسی که درآمد بالاتری دارد، حق بیمه بیشتر و آنکه درآمد کمتری دارد، حق بیمه کمتری بپردازد، اما در زمان بیماری هر دو به یک نسبت از خدمات تشخیصی-درمانی مورد نیاز برخوردار شوند.

در هر حال ناگفته پیداست تا زمانیکه "ارزیابی وسع" توسط وزارت رفاه انجام نشود، روال سابق پوشش‌های بیمه‌ای همچنان ادامه دارد؛ این درحالیست که اگر آزمون وسع به درستی و با دقت در کشور انجام شود، هم می‌توان از محل صرفه‌جویی انجام شده شش میلیون ایرانی فاقد بیمه را تحت پوشش برد و هم خدمات مناسب‌تری به محرومان ارائه داد.