رئیس دانشگاه علوم پزشکی تهران با اشاره به اینکه ممنوعیت کار همزمان شاغلان بخش دولتی در بخش خصوصی براساس بند ب ماده ۸۹ لایحه ضربه جبران‌ناپذیری است، گفت: «درمان رایگان» به‌تدریج باعث سوءبرداشت در بین مردم شده است زیرا آب خوردن هم هزینه دارد.
به گزارش خبرگزاری دانا، علی جعفریان - رئیس دانشگاه علوم پزشکی تهران براساس شیوه مدیریتی که دارد، پایان هر ماه گزارشی ولو مختصر ولی مفید، از اقدامات مدیدیتی خود اعلام می‌کند، براین اساس با پایان دی ماه سال 95 چهلمین گزارش این جراح که امروز در منصب ریاست یکی از قدیمی‌ترین دانشگاه‌های کشور تکیه زده است در قالب مطلبی خطاب به همکاران و دانشجویان آورده است: دی‌ماه که با شب چله طبیعت آغاز شد، چهلمین ماه مسئولیت من در این سمت است و این چهلمین گزارشی که به شما تقدیم می‌کنم. در ادبیات ما «چهل» عدد خاصی است و امیدوارم از آن جهت که به معنای کمال است شامل حال این دوره از مدیریت دانشگاه باشد. در گزارش این ماه به چند رخداد مهم می‌پردازم که هر یک مستقیم یا غیرمستقیم به دانشگاه ارتباط دارند.
برنامه ششم توسعه کشور و بخش سلامت
دی‌ماه زمان بررسی برنامه ششم توسعه کشور در مجلس شورای اسلامی بود. در این برنامه 5 ماده مربوط به بخش سلامت بود که بحث‌های زیادی را در خارج و داخل مجلس به همراه داشت و در نهایت برخی از پیشنهاد‌های موردنظر وزارت بهداشت به تصویب رسید و برخی هم رأی نیاورد. موضوع اول انتقال شورای عالی بیمه و بیمه سلامت ایرانیان به وزارت بهداشت بود که قسمت اول با اختلاف یک رأی رد شد و قسمت دوم به تصویب رسید.
البته بیمه سلامت قبلاً زیر مجموعه وزارت بهداشت بود که به وزارت رفاه منتقل شد و شاید اکنون با تجربه حدود دو دهه، اکثریت به این نتیجه رسیدند که نتیجه مثبتی از این تغییر به دست نیامده و بنابراین به الحاق مجدد آن به وزارت بهداشت رأی مثبت دادند.
اما عدم الحاق شورای عالی بیمه که به‌نوعی نهاد سیاست‌گزاری در عرصه درمان است جای بحث دارد. از یک طرف در اسناد بالادستی مانند سیاست‌های ابلاغی سلامت تولیت نظام سلامت بر عهده وزارت بهداشت است و از طرف دیگر هم مردم و هم مسئولان در عمل این وزارت را مسئول خدمات بهداشتی درمانی می‌دانند؛ با این‌حال ابزارهای لازم برای تولیت از جمله منابع و مقررات در اختیار وزارت بهداشت نیست. این سؤال همیشه وجود داشته که چطور می‌توان از ارائه‌کننده خدمت انتظار خدمت مطلوب داشت بدون اینکه هزینه خدمت به‌موقع پرداخت شود؟
ناچارم باز این موضوع را تکرار کنم که در این جهان هیچ‌چیز رایگانی وجود ندارد؛ برای هرچیزی باید هزینه پرداخت حتی زنده بودن که هزینه آن لحظات عمر است و چقدر گران‌بها است. لغاتی مانند «تحصیلات رایگان» یا «درمان رایگان» متأسفانه به‌تدریج باعث سوءبرداشت در بین مردم شده و برخی فکر می‌کنند واقعاً این موارد رایگان است.
کوچک‌ترین اقدام مانند آب خوردن از یک آب‌سردکن در خیابان هم هزینه‌های متعددی دارد که دولت یا خیرین آن را می‌پردازند. درمان بیمار بستری در بیمارستان نیز هزینه‌های فراوانی دارد که بیمار و بیمه آن را می‌پردازند و البته با طرح تحول قسمت از یاد رفته‌ای که روزبه‌روز بیشتر می‌شد و فشار آن بر مردم می‌آمد توسط دولت پرداخت شد و این باعث شد که پرداختی از جیب مردم در بخش بستری به حدود 10% کاهش یابد که دستاورد بزرگی است.
به موضوع اصلی برگردم و آن اینکه مدل حاکم بر نظام سلامت قبل از طرح تحول این بود که بیمارستان دولتی موظف به ارائه خدمت به بیمه‌شدگان با تعرفه دولتی بود اما معلوم نبود کِی و به چه میزان هزینه‌های این خدمت را دریافت می‌کند؛ درست مانند اینکه شما کالایی را از فروشگاه بخرید ولی بگوئید هر وقت توانستم و به هر میزان که خودم خواستم وجه آن را پرداخت می‌کنم! این واقعیتِ گذشته بلندمدت ما در تعامل با بیمه‌ها بوده است.
روشن است که این مثال از نظر ماهیت به‌طور کلی با خدمات سلامت متفاوت است اما وجه تشابه این است که وقتی هزینه خدمت پرداخت نشود امکان ادامه آن به تدریج کاهش می‌یابد و حداقل کیفیت آن روزبه‌روز افت می‌کند.
بحث دیگر موضوع ممنوعیت کار همزمان شاغلان بخش دولتی در بخش خصوصی بود که در بند ب ماده 89 لایحه بود و پیشنهاد حذف آن رأی نیاورد. اجازه دهید کمی بازتر و بدون ملاحظه در این‌باره صحبت کنم. همه دوستان و همکاران نزدیک می‌دانند که من در این بحث در موضع تعارض منافع نیستم چون علیرغم داشتن پروانه مطب از سال 87 به بعد، همواره فقط هفته‌ای یک روز به مدت کمتر از 3 ساعت در مطب هستم و تعداد عمل انجام شده بنده در بخش خصوصی در سه سال گذشته به 10 مورد نمی‌رسد و بیش از 95 درصد بیماران را حتی علیرغم میل خودشان به بیمارستان امام خمینی ارجاع می‌کنم؛ بنابراین من بدون تعارض منافع شخصی درباره موضوع ممنوعیت فعالیت پزشکان دولتی در بخش خصوصی صحبت می‌کنم.
ابتدا وضعیت موجود را روشن کنیم: بخش اصلی درمان بستری کشور در بخش دولتی و بخش اصلی درمان سرپایی در بخش خصوصی انجام می‌شود.
در شهرهای بزرگ و بخصوص تهران، تعداد زیادی از پزشکان مجرب و توانمند دانشگاهی در بخش خصوصی فعال هستند که خروج آنها از هر یک از این دو بخش به‌صورت ناگهانی آسیب‌های جبران‌ناپذیری وارد خواهد کرد.
فضای کار در بخش دولتی هم اکنون در اکثر شهرهای بزرگ و بخصوص تهران تقریباً تکمیل شده و زیرساخت‌های فعلی ظرفیت فعالیت بیشتر حتی برای افراد موجود را هم ندارد. (یادآوری می‌کنم متوسط ضریب اشغال تخت در مجموع بیمارستان‌های دانشگاه با بیش از 4000 تخت، در آبان ماه امسال 90/7% بود و این عدد در تمام ماه‌های سال با 1 تا 2 درصد کم و بیش تکرار می‌شود)
تعرفه مصوب بخش خصوصی در جزء حرفه‌ای در حال حاضر 4 برابر بخش دولتی است (که طبق سیاست‌های کلی سلامت باید مساوی شود).
در بخش دولتی به‌طور متوسط 40 درصد جزء حرفه‌ای سهم پزشک است و در بخش خصوصی عموماً حداقل 80%؛ به‌عبارت‌دیگر پرداختی در بخش خصوصی برای اقدام درمانی یکسان مثل عمل جراحی لوزه یا آپاندیست حدود 8 برابر بخش دولتی است.
پرداخت مطالبات پزشکان و پرسنل در بخش دولتی به‌طور متوسط در کشور با حدود 9 ماه تأخیر صورت می‌پذیرد. (دانشگاه ما که یکی از مطلوب‌ترین شرایط پرداخت در کشور را دارد تا دی‌ماه کارانه تیر پرسنل و خرداد پزشکان را پرداخت کرده است.)
مدل پرداخت کارانه پلکانی پزشکان که اخیراً به تصویب شورای حقوق و دستمزد رسیده است هم موضوع دیگری است که می‌تواند بر روند کارکرد مراکز دولتی تأثیرات جدی داشته باشد که فعلاً به جزئیات آن نمی‌پردازم. در عین‌حال عدم اجرای سیاست‌های مالیاتی در بخش خصوصی هم موضوع دیگری است که جای بحث مبسوط دارد. (از جمله اینکه مالیات بنده با میزان فعالیتی که ذکر شد، بیشتر از برخی همکارانی است که عمدتاً در بخش خصوصی فعالیت می‌کنند!)
برای فعالیت اعضای هیئت‌علمی تمام‌وقت جغرافیایی در دوران بازنشستگی که بسیاری از آنان توانمند و قادر به ادامه خدمت هستند، در حال حاضر نه فضای مناسب وجود دارد و نه ضوابط مشخصی تدوین شده است. روشن است که شروع کار در بخش خصوصی پس از بازنشستگی از بخش دولتی بیشتر به یک شوخی شبیه است.
اکنون سؤال اول این است که با این مفروضات چگونه می‌خواهیم مصوبه منع فعالیت همزمان پزشکان بخش دولتی در بخش خصوصی را اجرایی کنیم بدون آنکه ارائه خدمات آموزشی درمانی دچار اشکال شود. سؤال دوم اینکه آینده‌نگاری این مدل با توجه به واقعیات موجود چیست و سرنوشت هر یک از دو بخش خصوصی و دولتی با این مدل در آینده چگونه خواهد بود؟ بگذریم از نحوه بیاناتی که در دفاع از این بند در مجلس مطرح شد و من در یکی از رسانه‌ها درباره آن مطلبی نوشتم که علاقه‌مندان می‌توانند مراجعه کنند.
اگرچه به نظر نمی‌رسد توضیح بیشتری درباره عواقب اجرای این بند از ماده 89 قانون برنامه توسعه لازم باشد اما فقط در مورد دانشگاه علوم پزشکی تهران که حدود 450 نفر از بهترین اساتید در رشته‌های مختلف در آن به‌صورت غیر تمام‌وقت جغرافیایی فعالیت دارند می‌توانم بگویم این مسیر ضربه جبران‌ناپذیری به آموزش، پژوهش و خدمات درمانی خواهد زد. البته تلاش‌های زیادی برای انعکاس این مطالب و موارد متعدد دیگر به دست‌اندرکاران و مقامات مسئول در جریان است که برای حفظ کیفیت خدمات درمانی در بخش دولتی و بالمآل سلامت مردم، امیدوارم نتیجه‌بخش باشد.
برنامه ششم توسعه کشور و بخش سلامت
دی‌ماه زمان بررسی برنامه ششم توسعه کشور در مجلس شورای اسلامی بود. در این برنامه 5 ماده مربوط به بخش سلامت بود که بحث‌های زیادی را در خارج و داخل مجلس به همراه داشت و در نهایت برخی از پیشنهاد‌های موردنظر وزارت بهداشت به تصویب رسید و برخی هم رأی نیاورد. موضوع اول انتقال شورای عالی بیمه و بیمه سلامت ایرانیان به وزارت بهداشت بود که قسمت اول با اختلاف یک رأی رد شد و قسمت دوم به تصویب رسید.
البته بیمه سلامت قبلاً زیر مجموعه وزارت بهداشت بود که به وزارت رفاه منتقل شد و شاید اکنون با تجربه حدود دو دهه، اکثریت به این نتیجه رسیدند که نتیجه مثبتی از این تغییر به دست نیامده و بنابراین به الحاق مجدد آن به وزارت بهداشت رأی مثبت دادند.
اما عدم الحاق شورای عالی بیمه که به‌نوعی نهاد سیاست‌گزاری در عرصه درمان است جای بحث دارد. از یک طرف در اسناد بالادستی مانند سیاست‌های ابلاغی سلامت تولیت نظام سلامت بر عهده وزارت بهداشت است و از طرف دیگر هم مردم و هم مسئولان در عمل این وزارت را مسئول خدمات بهداشتی درمانی می‌دانند؛ با این‌حال ابزارهای لازم برای تولیت از جمله منابع و مقررات در اختیار وزارت بهداشت نیست. این سؤال همیشه وجود داشته که چطور می‌توان از ارائه‌کننده خدمت انتظار خدمت مطلوب داشت بدون اینکه هزینه خدمت به‌موقع پرداخت شود؟
ناچارم باز این موضوع را تکرار کنم که در این جهان هیچ‌چیز رایگانی وجود ندارد؛ برای هرچیزی باید هزینه پرداخت حتی زنده بودن که هزینه آن لحظات عمر است و چقدر گران‌بها است. لغاتی مانند «تحصیلات رایگان» یا «درمان رایگان» متأسفانه به‌تدریج باعث سوءبرداشت در بین مردم شده و برخی فکر می‌کنند واقعاً این موارد رایگان است.
کوچک‌ترین اقدام مانند آب خوردن از یک آب‌سردکن در خیابان هم هزینه‌های متعددی دارد که دولت یا خیرین آن را می‌پردازند. درمان بیمار بستری در بیمارستان نیز هزینه‌های فراوانی دارد که بیمار و بیمه آن را می‌پردازند و البته با طرح تحول قسمت از یاد رفته‌ای که روزبه‌روز بیشتر می‌شد و فشار آن بر مردم می‌آمد توسط دولت پرداخت شد و این باعث شد که پرداختی از جیب مردم در بخش بستری به حدود 10% کاهش یابد که دستاورد بزرگی است.
به موضوع اصلی برگردم و آن اینکه مدل حاکم بر نظام سلامت قبل از طرح تحول این بود که بیمارستان دولتی موظف به ارائه خدمت به بیمه‌شدگان با تعرفه دولتی بود اما معلوم نبود کِی و به چه میزان هزینه‌های این خدمت را دریافت می‌کند؛ درست مانند اینکه شما کالایی را از فروشگاه بخرید ولی بگوئید هر وقت توانستم و به هر میزان که خودم خواستم وجه آن را پرداخت می‌کنم! این واقعیتِ گذشته بلندمدت ما در تعامل با بیمه‌ها بوده است.
روشن است که این مثال از نظر ماهیت به‌طور کلی با خدمات سلامت متفاوت است اما وجه تشابه این است که وقتی هزینه خدمت پرداخت نشود امکان ادامه آن به تدریج کاهش می‌یابد و حداقل کیفیت آن روزبه‌روز افت می‌کند.
بحث دیگر موضوع ممنوعیت کار همزمان شاغلان بخش دولتی در بخش خصوصی بود که در بند ب ماده 89 لایحه بود و پیشنهاد حذف آن رأی نیاورد. اجازه دهید کمی بازتر و بدون ملاحظه در این‌باره صحبت کنم. همه دوستان و همکاران نزدیک می‌دانند که من در این بحث در موضع تعارض منافع نیستم چون علیرغم داشتن پروانه مطب از سال 87 به بعد، همواره فقط هفته‌ای یک روز به مدت کمتر از 3 ساعت در مطب هستم و تعداد عمل انجام شده بنده در بخش خصوصی در سه سال گذشته به 10 مورد نمی‌رسد و بیش از 95 درصد بیماران را حتی علیرغم میل خودشان به بیمارستان امام خمینی ارجاع می‌کنم؛ بنابراین من بدون تعارض منافع شخصی درباره موضوع ممنوعیت فعالیت پزشکان دولتی در بخش خصوصی صحبت می‌کنم.
ابتدا وضعیت موجود را روشن کنیم: بخش اصلی درمان بستری کشور در بخش دولتی و بخش اصلی درمان سرپایی در بخش خصوصی انجام می‌شود.
در شهرهای بزرگ و بخصوص تهران، تعداد زیادی از پزشکان مجرب و توانمند دانشگاهی در بخش خصوصی فعال هستند که خروج آنها از هر یک از این دو بخش به‌صورت ناگهانی آسیب‌های جبران‌ناپذیری وارد خواهد کرد.
فضای کار در بخش دولتی هم اکنون در اکثر شهرهای بزرگ و بخصوص تهران تقریباً تکمیل شده و زیرساخت‌های فعلی ظرفیت فعالیت بیشتر حتی برای افراد موجود را هم ندارد. (یادآوری می‌کنم متوسط ضریب اشغال تخت در مجموع بیمارستان‌های دانشگاه با بیش از 4000 تخت، در آبان ماه امسال 90/7% بود و این عدد در تمام ماه‌های سال با 1 تا 2 درصد کم و بیش تکرار می‌شود)
تعرفه مصوب بخش خصوصی در جزء حرفه‌ای در حال حاضر 4 برابر بخش دولتی است (که طبق سیاست‌های کلی سلامت باید مساوی شود).
در بخش دولتی به‌طور متوسط 40 درصد جزء حرفه‌ای سهم پزشک است و در بخش خصوصی عموماً حداقل 80%؛ به‌عبارت‌دیگر پرداختی در بخش خصوصی برای اقدام درمانی یکسان مثل عمل جراحی لوزه یا آپاندیست حدود 8 برابر بخش دولتی است.
پرداخت مطالبات پزشکان و پرسنل در بخش دولتی به‌طور متوسط در کشور با حدود 9 ماه تأخیر صورت می‌پذیرد. (دانشگاه ما که یکی از مطلوب‌ترین شرایط پرداخت در کشور را دارد تا دی‌ماه کارانه تیر پرسنل و خرداد پزشکان را پرداخت کرده است.)
مدل پرداخت کارانه پلکانی پزشکان که اخیراً به تصویب شورای حقوق و دستمزد رسیده است هم موضوع دیگری است که می‌تواند بر روند کارکرد مراکز دولتی تأثیرات جدی داشته باشد که فعلاً به جزئیات آن نمی‌پردازم. در عین‌حال عدم اجرای سیاست‌های مالیاتی در بخش خصوصی هم موضوع دیگری است که جای بحث مبسوط دارد. (از جمله اینکه مالیات بنده با میزان فعالیتی که ذکر شد، بیشتر از برخی همکارانی است که عمدتاً در بخش خصوصی فعالیت می‌کنند!)
برای فعالیت اعضای هیئت‌علمی تمام‌وقت جغرافیایی در دوران بازنشستگی که بسیاری از آنان توانمند و قادر به ادامه خدمت هستند، در حال حاضر نه فضای مناسب وجود دارد و نه ضوابط مشخصی تدوین شده است. روشن است که شروع کار در بخش خصوصی پس از بازنشستگی از بخش دولتی بیشتر به یک شوخی شبیه است.
اکنون سؤال اول این است که با این مفروضات چگونه می‌خواهیم مصوبه منع فعالیت همزمان پزشکان بخش دولتی در بخش خصوصی را اجرایی کنیم بدون آنکه ارائه خدمات آموزشی درمانی دچار اشکال شود. سؤال دوم اینکه آینده‌نگاری این مدل با توجه به واقعیات موجود چیست و سرنوشت هر یک از دو بخش خصوصی و دولتی با این مدل در آینده چگونه خواهد بود؟ بگذریم از نحوه بیاناتی که در دفاع از این بند در مجلس مطرح شد و من در یکی از رسانه‌ها درباره آن مطلبی نوشتم که علاقه‌مندان می‌توانند مراجعه کنند.
اگرچه به نظر نمی‌رسد توضیح بیشتری درباره عواقب اجرای این بند از ماده 89 قانون برنامه توسعه لازم باشد اما فقط در مورد دانشگاه علوم پزشکی تهران که حدود 450 نفر از بهترین اساتید در رشته‌های مختلف در آن به‌صورت غیر تمام‌وقت جغرافیایی فعالیت دارند می‌توانم بگویم این مسیر ضربه جبران‌ناپذیری به آموزش، پژوهش و خدمات درمانی خواهد زد. البته تلاش‌های زیادی برای انعکاس این مطالب و موارد متعدد دیگر به دست‌اندرکاران و مقامات مسئول در جریان است که برای حفظ کیفیت خدمات درمانی در بخش دولتی و بالمآل سلامت مردم، امیدوارم نتیجه‌بخش باشد.
